姓  名

性  别

年  龄

有无低保

□有低保

□无低保

身份证

号  码

致困原因

□家庭收入低     □因病致困

□意外致困       □子女上学

工  作

状  态

工  作

单  位

联系电话

家庭主要困难情况

本人承诺

本人承诺以上所填情况皆真实，愿意接受审核。若隐瞒或弄虚作假，自愿承担责任。

承诺人（签名）                   年    月    日

入户核查人员意见

入户核查人签名：

   年   月   日

单位工会或社区工会初审意见

（公章+ 审签人签字）

年   月   日

市/县工会帮扶中心入户复核人员意见

入户复核人签名：

（公章+ 审签人签字 ）

年   月   日

市/县工会帮扶中心   审核意见

（公章+ 审签人签字 ） 

年  月  日